En blankett där god man, förvaltare eller särskild förordnad förmyndare redogör för sitt uppdrag. Bland annat ska kontaktuppgifter och begäran om arvode redovisas här samt underskrift. Blanketten ska sändas in som en bilaga till blanketten årsräkning/årsuppgift eller sluträkning.

Tvåsidig A4, hålad i vänster kant.