Blankett för att rekvirera läkemedel från Apotek. I blanketten finns fält för varunummer, läkemedlets namn, styrka, storlek och kvantitet samt beställares namn och namnteckning. Blanketten kan även användas för narkotikapreparat men då endast för ett preparat per sida.

A5 liggande, setblankett om 3 sidor (Apotek, följesedel, beställare), block om 50 set. Paginerad nummerserie.