En blankett för hälsouppgifter hos elever i årskurs 4. Blanketten är framställd för elevhälsan i Sollentuna Kommun men går utmärkt att använda i andra kommuners elevhälsa. Hälsouppgifterna i blanketten fylls i av vårdnadshavare och lämnas till skolsköterska.

Tvåsidig A4, hålad i vänster kant.